Фамилия, Имя, Отчество (можно только Имя)
Дата рождения
Национальность
Расовая принадлежностьевропеоиднаянегроиднаямонголоиднаяпрочее
Контактный телефон
Ваш e-mail
Образованиеначальноесреднеесреднее-специальноенеоконченное высшеевысшееесть ученая степень, какая:
Профессия в настоящем
Наличие вредных факторов на работенетда, какие:
Семейное положениезамужемгражданский бракнезамужем
Наличие детейнетесть, сколько:
[group children_info] Возраст детей:
Сколько мальчиков:
Сколько девочек:
[/group] Наследственные заболевания у Вас?нетда, какие:
Наследственные заболевания у родственниковнетда, какие:
Много ли родственников, известных Вам, Вы можете насчитатьКоличество приблизительно: человек
Вы курите?нетда, сколько сигарет в сутки:
Как часто Вы употребляете алкоголь?не употребляю вообщетолько «по праздникам»несколько раз в неделюежедневно
[group alcohol_occasionally] Мл за раз:
[/group] Принимали ли вы когда либо сильно действующие / наркотические вещества?нетда, что именно:
Болели ли Вы когда-либо сифилисом?нетда, когда (год):
Болели ли Вы когда-либо гонореей?нетда, когда (год):
Болели ли Вы когда-либо трихомониазом?нетда, когда (год):
Болели ли Вы когда-либо хламидиозом?нетда, когда (год):
Болели ли Вы когда-либо гепатитом?нетда, когда (год):
[group hepatitis_type] Каким именно?ABC
[/group] Есть ли у Вас ВИЧ?нетда, когда узнали (год):
Болели ли Вы когда-либо туберкулезом?нетда, когда (год):
Находитесь (находились) ли Вы когда-либо под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере?нетда, когда (год):
[group sti_clinic_details] По поводу чего:
[/group] Находитесь (находились) ли Вы когда-либо под диспансерным наблюдением в психо-неврологическом диспансере?нетда, когда (год):
[group mental_institution_details] По поводу чего:
[/group] Находитесь (находились) ли Вы когда-либо под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере?нетда, когда (год):
[group drug_clinic_details] По поводу чего:
[/group] Есть ли у Вас хронические болезни?нетда, какие:
[group chronic_details] Когда было последнее обострение:
[/group] Чем Вы болели за последние 3 месяца?ничемда, чем именно:
Есть ли у Вас нарушения менструального цикла (нерегулярные менструации) в настоящее время?нетда, какие именно:
Если у Вас были роды, как они закончились?самопроизвольнопутем кесарева сечения, причина:
Были ли у Вас операции на органах брюшной полости или малого таза?нетда, какие именно:
Каков Ваш рост? см
Каков Ваш вес? кг
Нажимая кнопку "Отправить", я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с указанным здесь текстом
Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку указанных мной в анкете персональных данных ООО «Республиканский центр ЭКО» (185003, г. Петрозаводск, набер. Лососинская, 9), с целью: рассмотрения моей кандидатуры на участие в программе донорства, оповещения меня о принятом решении, установления со мной обратной связи, а также получения рассылок информационного и рекламного характера от ООО «Республиканский центр ЭКО».
Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных: ФИО, дата рождения, гражданство, место жительства, город регистрации, адрес электронной почты, номер телефона и любых других личных данных, переданных мною по интернет-каналам при заполнении мною любых анкет на сайте ООО «Республиканский центр ЭКО», дат рождения моих детей, и прочей подобной информации.
Я согласен (согласна), что обработка моих персональных данных будет осуществляться как с использованием, так и без использования средств автоматизации, и включать следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие дается мной на неограниченный срок, и может быть отозвано мной в любой момент путем направления соответствующего письменного запроса по адресу 185003, г. Петрозаводск, набер. Лососинская, 9, с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных».